Ficha do paciente adulto

Nome do paciente

Nome (s) do (s) psicólogo (s):

Número do arquivo

Data da primeira consulta

Data do último compromisso

Duração do acompanhamento e número de consultas:

ESTADO CIVIL

Sexo

Data de nascimento e idade

Estudo ou profissão:

Casado ou solteiro

Com ou sem filhos:

COORDENADAS

Endereço

Telefone

RAZÕES PARA A CONSULTA / SITUAÇÃO ATUAL

Problemas que o paciente encontra:

História do distúrbio:

Presença de sintomas corporais?

Procedimentos, consultas e tratamentos anteriores:

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS

Comportamentos gerais do paciente:

Aparência / apresentação física:

Auto-estima / atitudes do paciente em relação a si mesmo:

Relacionamento com o clínico:

Humor / afetos:

Observações, associações de idéias:

SAÚDE DO PACIENTE

História médica pessoal ou familiar: doenças, acidentes, operações / hospitalizações, tratamentos:

Saúde física atual: exames / diagnóstico / tratamento em andamento:

Higiene da vida:

Hábitos alimentares:

Sono:

Atividades esportivas:

VIDA SOCIAL E PROFISSIONAL

Formação e diplomas / Profissão:

Relações e ajuste social durante os estudos / no trabalho:

Contatos com outras pessoas / Relações e sentimentos amigáveis:

Atividades, interesses, paixões:

SITUAÇÃO FAMILIAR DO PACIENTE

Estado civil atual do paciente:Ele tem filhos? Se sim, quantos?

Com quem o paciente mora? (cônjuge, filhos, pais, irmãos, avós, outra família …):

Relações e sentimentos familiares:

Informações sobre os sogros do paciente (pais, irmãos …):

Comentários e observações sobre a família:

INFORMAÇÕES SOBRE O CÔNJUGE DO PACIENTE

Nome:

Idade:

Profissão:

Relação entre paciente e cônjuge:

Informações sobre o cônjuge e eventos especiais / Notas e comentários:

INFORMAÇÃO SOBRE CRIANÇAS PACIENTES

Nomes, idade, saúde, relacionamento entre o paciente e seus filhos, informações e eventos especiais / Comentários e observações:

INFORMAÇÃO SOBRE O PAI DO PACIENTE

Nome:

Idade:

Profissão:

Família do pai (pais, irmãos …)

Informações e eventos especiais relativos ao pai / Observações e observações:

Relação entre o paciente e seu pai:

INFORMAÇÕES SOBRE A MÃE DO PACIENTE

Nome:

Idade:

Profissão:

Família da mãe (pais, irmãos …):

Informações e eventos especiais sobre a mãe:

Comentários e observações:

Relação entre paciente e mãe:

INFORMAÇÃO SOBRE HISTÓRIA DA FAMÍLIA

HISTÓRIA MÉDICA

Gravidez / Parto / Primeiro ano:

Filho desejado?

Saúde da mãe durante o nascimento:

Parto normal ou cesariana:

Informação de nascimento:

Sono, dieta, saúde, desenvolvimento emocional, motor, linguagem …

Situação e relacionamento dentro da família, sogros, relacionamento dentro do casal

Eventos especiais: luto, desemprego, divórcio, separação, conflito, etc …

Infância (1-10 anos):
Sono, dieta, saúde, desenvolvimento emocional, intelectual, motor, adaptação e relações sociais (dentro da família, com amigos, professores), curso escolar (adaptação, aprendizado …) hábitos especiais, dificuldades encontradas …

Família, relações parentais, entre o paciente e seus pais, com seus irmãos e irmãs

Eventos especiais: Desemprego, luto, divórcio, separação, conflito, etc …

Adolescência:
Curso de educação / estudos (adaptação, aprendizado …), desenvolvimento emocional e intelectual, relações sociais (dentro da família, com amigos, professores), hábitos especiais, dificuldades encontradas …

Relações familiares, parentalidade, entre os paciente e seus pais, com seus irmãos.

Eventos especiais: Desemprego, luto, divórcio, separação, conflito, etc …

Idade adulta:
Estudo, vida profissional, sucessos e fracassos, atividades, relações sociais, vida emocional, relações familiares …

Eventos especiais: Desemprego, luto, casamento, nascimento, separação, conflito, etc.

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