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Nome do paciente: ………………………………………. ………………………………………….. ………………..

Motivo da consulta expressa pelo paciente ou sua família: ……………………… ……….
…………………………………………………… ……………………………………………

Desordem de acordo com a classificação de DSM-5 e gravidade: ……………………………. ………

Problema: ………………………………………………………… .. ……………. ……
………………………. ……………… ……………………………………………………. … ..

ACOMPANHAMENTO: (marque a caixa correspondente)

  • O paciente nunca vem
  • Pedido instantâneo simples
  • Parar após a primeira sessão
  • Pare no final do relatório de exploração
  • Monitoramento terapêutico posto em prática (especificar) ………………………………. ….
  • Outros ………………………………………………………………………… ..

DECISÃO DE PARAR O MONITORAMENTO: (marque as caixas correspondentes)

  • Fim do tratamento decidido de comum acordo
  • Fim do tratamento decidido pela família e / ou pela criança
  • Por iniciativa do paciente, com informações do psicólogo
  • Por iniciativa do paciente, sem informações do psicólogo
  • Pelo psicólogo
  • Outros ……………………………………………………………………… .. …

RAZÕES DO FIM DO TRATAMENTO: (marque as caixas correspondentes)

  • Fim do acompanhamento terapêutico
  • Cura difícil
  • Devido a um baixo investimento
  • Por causa da patologia do paciente
  • Por causa da constelação familiar
  • Devido a um problema socioeconômico
  • Dificuldade encontrada pelo psicólogo
  • Falha técnica do psicólogo ou do Centro de Consulta
  • Orientação para outro profissional
  • mudança
  • Outro motivo ……………………………………………………………………

 

AVALIAÇÃO DA CURA EM RELAÇÃO À PATOLOGIA

Inadequado

Ineficaz

Satisfação média

Resultados apreciáveis

Resultados muito bons

1

2

3

4

5

 

Data: …………………… Psicólogo: …………………. ………. ……

 
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